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32岁男子患癌,保险拒赔20万!医保卡外借竟有如此大影响

2019-12-04 分享到:

保险赔不赔到底看什么?还是有些细节我们要注意?

今天,我就通过“32岁男子患肿瘤,保险拒赔”的案例,看看保险公司拒赔的原因,还有保险获得理赔的一些知识,希望能够帮到大家!

1、真实案例

珠海定居的赵某(化名)突然头晕并摔倒在地,在家的妻子发现后紧急送往了附近的大医院,经过深入检查,医生确诊为“听神经瘤”。“还好,是良性脑瘤,尽快安排手术吧。“

而妻子想到了自己曾经为老公买的两份50万保额的重疾险,在咨询了当时的保险员之后,了解到现在情况符合保险合同中的“轻症”,可以获得重疾保额20%的理赔,也就是20万元。

于是,赵某妻子就拿着材料向保险公司申请理赔,但是过了一个星期,保险理赔员给出的回复是:拒绝理赔,仅退还保费800多元。

赵某明明是属于“轻症”保障,怎么就拒赔了呢?

2、案例分析

原来,事情另有蹊跷。

保险公司理赔人员,在调取赵某医院病历时,发现,赵某曾经在前年因头部受伤住院,但是在购买保险时,却没有如实告知这个情况。

赵某妻子一下子懵了“我老公一直都好好的,如果住院我一定知道啊,这头受伤住院是怎么回事?”

最终,赵某想起前年时,他的大学同学来这边找工作,结果不慎头上被弄伤住院了一周,又因为他的医保被暂停了,赵某就用自己的医保来帮老同学办的住院手续。所以,自己就留下了相关的医疗记录,后面投保时也没有想到这件事,结果现在理赔就出来问题。

本来,赵某如果如实告知情况,那么重新安排体检检查一下,没问题就能顺利投保,而且后面理赔也不会有困难。但是,现在事情已经发生,虽然赵某妻子百般解释,但是理赔员也只能根据保险合同的条款,按未如实告知处理,解除保险合同,退还保费。

3、知识科普,如何理赔?

我和不少朋友聊过,大家关注理赔主要是希望自己购买的保险,是一个真正在出事时有保障的产品,毕竟谁也不想交了十几年保费,最后出了事却是拒赔的结果。

32岁男子患癌,保险拒赔20万!医保卡外借竟有如此大影响

最近,我写了不少保险案例,而我也根据《中国法院年度案例:保险纠纷》总结出了几条最常见的保险公司拒赔原因,分享给大家:

1,投保时存在不如实告知

每一份保险都有一定的门槛,而能不能购买,就通过客户和保险员之间的“告知询问”了完成。如果客户没有如实告知自己情况,或保险误导或遗漏询问,往往会影响后面理赔。

一般来讲,意外险对于投保人的职业有要求,对高危行业人员有限制;而医疗险、重疾险等健康险对于投保人身体健康情况有要求,对于近两年是否住院,是否有高血压等慢性病等会询问具体情况。

2,理赔的原因不属于保险责任或为除外责任项

保险责任,就是保险的保障内容,保什么都写在合同的这里,建议自己看清白纸黑字,保险员口头说的不一定是对的。而“除外责任”就是这份保险不保的内容,比如酒驾、无证驾驶等情况导致的意外事故,保险公司当然不会理赔。

3,保险等待期内出险

一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天(具体看保险产品),医疗险的等待期为30天。等待期一般是从合同生效日或复效日算起,而如果是一年期的保险产品,后面继续续保,这个等待期只在第一年有。

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